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二、病因

(一)发病原因

糖尿病患者主要是胰岛素激素及细胞代谢异常,引起眼组织、神经及血管微循环改变,造成眼的营养和视功能的损坏。微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间,管腔小于100~150µm的微小血管及毛细血管网,是组织和血液进行物质交换的场所。由于糖尿病患者血液成分的改变,而引起血管内皮细胞功能异常,使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏,造成小血管的渗漏。糖尿病患者微血管病变主要的发生在视网膜及肾脏,是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。

1.毛细血管基底膜增厚 当糖尿病患者血糖控制不良时,大量糖渗入基底膜形成大分子多糖,使基底膜加厚,蛋白联结键断裂,基底膜结构松散多孔隙,因之血浆中蛋白质等容易漏出血管壁,纤维蛋白等沉积于血管壁中。引起微血管囊样扩张。早期这种功能改变是可逆的,若病情持续发展,血管壁受损,微血管基底膜增厚,造成血管径变细,血流缓慢,易致血栓形成。毛细血管周细胞丧失、内皮细胞损伤和脱落。血栓使小血管和毛细血管发生闭塞。而致新生血管形成。同时糖尿病患者视网膜血管脆性改变易发生渗漏或出血。若新生血管破裂,可发生玻璃体出血、出血性青光眼。

2。组织缺氧 高血糖引起红细胞中糖化血红蛋白增加,带氧血红蛋白分离困难,红细胞的可塑性降低,引起组织缺氧,微血管扩张。微血管壁增厚,对输送氧和营养物供给组织细胞不利。组织供氧不但取决于血液流量,而且与红细胞与血红蛋白有关。红细胞的2,3-二磷酸甘油酯(2,3-DPG)与血红蛋白(Hb)结合,降低Hb对氧的亲和力,使氧易于解离。当血糖升高时,红细胞中产生过多的糖基化血红蛋白(HbAlc),阻止2,3-DPG与Hb结合,于是Hb对氧的亲和力增强,使氧不易解离导致组织缺氧。由于组织缺氧、血管扩张、渗透性增加,内皮细胞肿胀分离,外皮细胞消失,引起血-视网膜屏障崩解以及管壁的溶纤维蛋白功能下降,血中之纤维蛋白原水平升高,红细胞凝集作用增强。引起血栓形成,可使血管堵塞,血流停滞,组织缺氧。

3。血流动力学改变 糖尿病患者红细胞被糖基化,使其变形能力减低,使红细胞不能顺利通过毛细血管腔。红细胞糖基化及血浆蛋白成分的改变导致糖尿病患者血液黏度增高,血浆内活性物质减少,正常红细胞在通过小毛细血管时需要变形才能穿过,而糖尿病患者的红细胞硬度由于糖酵解而增加,变形能力减退影响其通过,并可损伤毛细血管壁。切应力与血液黏度密切相关,高切应力可使血管壁发生一些重要变化,内皮细胞变形并拉长,最后消失,因而使管壁对蛋白质和其他物质的渗透性增高。微血管病变的早期现象是,微血管动力学变异导致毛细血管压力增高,随后血浆蛋白外渗增多。蛋白质从血管内漏出到视网膜深、浅层分别形成硬性渗出和软性渗出。纤维蛋白也进入并沉积在血管壁内,转变为不易降解的糖基化产物而影响血管的弹性。血管弹性正常时,才能使小动脉不断地改变其口径来控制腔内压力,血管弹性不良则失去对血流的控制,使血流量较大的黄斑部发生水肿。黄斑水肿常是糖尿病患者失明的主要原因。在血流自身调节功能不全的情况下,全身血压的改变将增加视网膜血管的灌注压,使已受损伤的血管渗出增强,同时也增加了对内皮细胞层的切应力。所以高血压可促进糖尿病性视网膜病的发生和发展。

4。遗传因素 关于糖尿病眼并发症遗传素质的研究从三方面着手:①是孪生子;②是系谱分析;③是遗传标志。孪生子调查结果显示,在37对非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)和31对胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)的单卵双生子中,分别有35对和21对患有程度相似的视网膜病。在两个IDDM系谱调查中,先证者患肾病的同胞中83%有肾损害,先证者无肾病的患者则仅有13%患肾病;以上发现支持糖尿病肾病和视网膜病与遗传因素有关,但必须强调不可排除外环境因素。家庭的营养模式,特别是碳水化合物摄入的差异等。总之,糖尿病性视网膜病和肾病可能是由多种遗传因素引起的多基因疾病。

(二)发病机制

糖尿病性视网膜病变的发病机制至今仍未完全明了。糖尿病性视网膜病变有5个基本病理过程:①视网膜毛细血管微动脉瘤形成;②血管渗透性增加;③血管闭塞;④新生血管和纤维组织增生;⑤纤维血管膜收缩。某个糖尿病性视网膜病变患者的临床征象取决于这5个过程的相对表现。

微动脉瘤虽然也可在其他疾病(如视网膜分支静脉阻塞、特发性视网膜血管扩张等)中见到,但它仍是糖尿病性视网膜病变的特征性表现,是该病最早的可靠特征。在组织学上,微动脉瘤最初表现为视网膜毛细血管周细胞丧失,管壁变薄,无细胞血管发育和囊性外突。随后出现细胞增长,基底膜增厚,包绕微动脉瘤,瘤腔内逐渐聚集纤维素和细胞,聚积量多可使瘤腔闭塞。随着病情发现,毛细血管扩张,这可能是由于代谢需要的循环自我调节机制紊乱,是一种可逆的微循环功能性改变。但由于组织缺血缺氧的程度不断加重,自动调节失代偿,毛细血管发生器质性损害,渗透性增加,血-视网膜屏障破坏,血浆物质渗漏入视网膜,发生视网膜水肿和硬性渗出。外丛状层在水肿时最为明显,其他各层以神经轴突和广泛的细胞成分为主,故含水较少。黄斑部视网膜有较多放射状排列的Henle纤维,也常有水肿。硬性渗出则是血管渗漏的液体和脂质沉积于外丛状层,液体成分逐渐吸收后遗留的蜡黄色斑块。此外,在内核层或外丛状层内常有毛细血管和微动脉瘤破裂而出血。当视网膜病变更严重时,视网膜毛细血管闭塞,导致神经纤维层的灶性梗死,成为白色絮状的软性渗出。当毛细血管闭塞逐渐广泛时,也可见到许多暗红色点状出血和(或)视网膜静脉节段性扩张(静脉珠)。随着血管损害不断加剧,视网膜缺血缺氧更加严重,诱发新生血管生长。新生血管可从静脉发起,或源于一簇细小的视网膜内微血管异常。新生血管的内皮细胞有窗样改变,并且细胞间没有紧密连接,故眼底荧光血管造影时有特征性的大量迅速的荧光渗漏。新生血管最早出现在后极部,尤其是视盘上,推测与视盘上缺乏真正的内界膜限制有关。典型的新生血管常伴有一个增生和退化环。新生血管早期是裸露的,后来,半透明的纤维组织常在附近出现,随着新生血管出现退化而变得不透明。长期存在的新生血管可逐渐发生退型性变,最后自行萎缩。纤维增殖通常集中于视盘上或附近,纤维膜大量增殖并发生收缩时,产生正切牵引导致黄斑向鼻侧视盘移位,应力的牵扯常导致视网膜脱离,若牵引作用于新生血管,常导致玻璃体出血。本病一直被认为是源于视网膜血管,尤其是微血管系统的损害。早期病理改变为选择性的毛细血管周细胞丧失、微血管瘤和毛细血管基底膜增厚等。其中周细胞病变机理是最为重要的,长期慢性的高血糖是其发病的基础,并受到血液内分泌和眼局部等因素的影响。

1.糖代谢因素 糖尿病的代谢机制紊乱是产生糖尿病性视网膜病变的根本原因。血糖升高引起一系列复杂的病理生理改变。

(1)糖酵解过程紊乱:高血糖时,正常糖酵解过程受阻,糖不能经正常途径分解,激活山梨醇通路。醛糖还原酶可促使高浓度葡萄糖转化为山梨醇,然后再被山梨醇脱氢酶转为果糖,并使半乳糖转化为卫茅醇。由于山梨醇和卫茅醇在细胞内很少进一步发生代谢,并因其极性而难于透出细胞膜,细胞内浓度增大致渗透压升高,水渗入细胞引起电解质失衡和代谢紊乱。视网膜毛细血管周细胞在糖尿病患者发生的选择性丧失,与周细胞内含有较多的醛糖还原酶有关。

(2)脂代谢异常:肌醇是肌醇磷脂的前体,高血糖可通过抑制周细胞对肌醇的摄取和合成导致周细胞内肌醇含量降低,造成肌醇磷脂前体的减少和代谢异常,其肌醇磷脂产物三磷酸肌醇和二酰甘油水平降低。后二者作为第二信使,其调控细胞增殖的功能也发生紊乱,DNA合成受到抑制,周细胞增殖活力下降。

(3)诱导周细胞凋亡:肌醇磷脂代谢异常只能解释周细胞增殖活力降低,尚不能说明为什么周细胞在糖尿病早期选择性衰亡。细胞凋亡学说为此开辟了新的途径。研究已证明,Bcl-2是一种癌基因,若Bcl-2的表达受到抑制,细胞就进入了凋亡程序。用牛视网膜毛细血管周细胞作为模型,人为地模拟体内血糖波动。结果表明,在血糖水平波动条件下,周细胞Bcl-2的表达几乎降至零,而在相同条件下,视网膜毛细血管内皮细胞Bcl-2基因表达水平正常。Bcl-2表达抑制的周细胞易进入凋亡程序。

(4)非酶糖基化:在高血糖时,蛋白质和DNA发生非酶糖基化,有可能改变酶活性和DNA的完整性。蛋白质交连过多,成为非常稳定的糖基化终末产物,蛋白质的生物活性发生改变,影响了酶和细胞的功能。胺基胍是此过程的抑制剂,能抑制糖基化终末产物的形成。有人对糖尿病兔给予胺基胍进行药物治疗,发现能纠正糖尿病诱导的视网膜血流和通透性增加,抑制视网膜无细胞毛细血管和其他微血管损伤的发展。但最近又发现胺基胍能抑制血管活性物质和含氮氧化物的产生,因而认为胺基胍的治疗作用可能不仅仅是抑制糖基化终末产物的合成。

2.血液因素 糖尿病患者血液黏度增高,血流减慢和组织供氧减少是其视网膜病变发生发展的重要因素。糖尿病患者血小板聚集黏附作用增强。血小板黏附于血管内皮细胞促使血栓素A2的生成,使血管收缩并进一步使血小板凝集,这些可能是导致毛细血管闭塞的重要因素;糖尿病患者红细胞凝集性增高和变形能力下降,不易穿过管径细小的毛细血管,加上血浆蛋白,如纤维蛋白原和a2球蛋白等含量升高,使血液黏稠度进一步加大,导致血管内皮损伤,管腔堵塞,易致微血栓形成;糖尿病微血管内皮损害,血管通透性增加,血浆外渗,血液浓缩,血流速度缓慢,供氧减少。以上诸因素都可能造成视网膜组织缺血缺氧,是糖尿病视网膜发生病变的重要因素。

3.激素因素 幼年起病的糖尿病患者,血中生长激素的浓度比正常对照组多3倍;在生长激素缺乏的侏儒糖尿病患者中,糖尿病性视网膜病变的发生率极低;女性糖尿病患者产后发生出血性脑垂体坏死后,严重的糖尿病性视网膜病变病情可发生逆转;完全或接近完全的腺垂体功能抑制(放射治疗或垂体摘除)能较快地改善糖尿病性视网膜病变的严重程度。据认为,生长激素分泌增高可抑制糖代谢,导致细胞内山梨醇积聚,增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多糖的沉积并加速血管硬化,促进视网膜血管微血栓形成引起视网膜病变。

4.新生血管生长因子 糖尿病性视网膜病变的新生血管增生,被认为是由于组织缺氧所诱导的一种代谢机制。视网膜缺血可触发正常视网膜血管发育时那种血管生长反应机制,导致病理性的新生血管生长;视网膜新生血管常起于毛细血管无灌注区的边缘,因而认为缺血区有新生血管生长因子产生,这是糖尿病性视网膜病变新生血管生长的重要机制;视网膜组织有血管生长因子的受体,故“血浆源性”血管内皮细胞生长因子也可促使视网膜新生血管的形成。实验研究表明,糖尿病时视网膜毛细血管通透性增加,血管渗漏,渗漏液中即含有“血浆源性”血管生长因子,因而促进新生血管生长。

5。其他有关因素

(1)血管紧张素Ⅱ:视网膜血管内有血管紧张素Ⅱ受体,提示血管紧张素Ⅱ参与控制视网膜供血。糖尿病患者血浆中肾素原水平高,并与视网膜病变的严重程度呈正相关。增殖性糖尿病性视网膜病变患者玻璃体液肾素原明显比非糖尿病患者高,推测糖尿病患者眼内血管紧张素Ⅱ生成多与其增殖性视网膜病变的发病有关。

(2)氧自由基:糖尿病性视网膜病变患者血清脂质过氧化物含量明显增高,超氧化物歧化酶(SOD)活力明显下降,说明氧自由基损害加重。氧自由基可以损害一些不饱和脂肪酸,使视网膜的盘膜,线粒体膜和内层网膜内的脂类受到不可逆破坏。膜中磷脂发生过氧化,使膜中蛋白质、酶和磷脂交连失活,膜的流动性、通透性改变,功能受损,甚至导致生物膜溶解和细胞死亡,促使视网膜病变加重。

(3)遗传因素:有研究表明,不同类型的糖尿病患者具有不同的遗传基础。在免疫遗传学的观察中,不同类型HLA抗原与特定的糖尿病性视网膜病变类型的发生率有密切的关系。

总之,糖尿病性视网膜病变的发病机制较为复杂。其病变表现为视网膜微循环对代谢、内分泌及血液循环损害等因素的反应,目前的研究尚不能完全阐明其详细机制,有待进一步探索。

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