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三、症状

在视网膜病变的初期,一般无眼部自觉症状。随着病情发展,可有不同表现。视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感、黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹,可引起不同程度的视力减退或视物变形等。视网膜小动脉破裂,少量出血入玻璃体,可使患者自觉眼前有黑影飘动。新生血管生长,玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离,可致视力严重丧失。

糖尿病性视网膜病变的基本临床眼底表现为视网膜毛细血管微血管瘤形成,血管扩张,管壁渗漏造成视网膜水肿、渗出、出血,进而发生毛细血管和小动脉闭塞,视网膜缺血,视网膜新生血管生长。新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血。随着纤维组织增殖,形成增殖性玻璃体视网膜病变,进而发生牵引性视网膜脱离。下面分述糖尿病性视网膜病变的眼底表现。

1。血管病变

(1)毛细血管异常:

①微血管瘤:视网膜微动脉瘤虽然也可在其他疾病如视网膜分支静脉阻塞、特发性视网膜血管扩张、视网膜静脉周围炎以及一些全身性疾病如高血压、肾病、贫血等疾病中可以见到,但它仍是糖尿病性视网膜病变的特征性表现,是该病最早的可靠体征。微动脉瘤在检眼镜下表现为边界清楚的红或暗红色小圆点,其直径常在15~60μm,即视盘边缘视网膜静脉直径的1/8~1/2,也偶有较大者,可至视网膜静脉直径,但一般不超过125μm。有时在眼底镜下很难分辨为动脉瘤与小出血点,则可随访观察,小出血点一般在较短期内消失。另外可作眼底荧光血管造影检查,若边缘光滑,荧光充盈,可证明是微动脉瘤。眼底荧光血管造影检查常能发现眼底镜不易发现或不能查见的很小的微动脉瘤。因为在较暗的脉络膜背景上的一个亮点,比在橘红色背景下的红点更易被发现。所以眼底荧光血管造影时出现的微动脉瘤常比眼底镜下所见的数目要多。还有一些微动脉瘤显示荧光不充盈,经临床病理组织学检查证实为红细胞阻塞微动脉瘤所致。这种微动脉瘤在眼底镜下也往往不能与小出血点鉴别。微动脉瘤常出现在眼底后极部,尤其是黄斑区,并多在颞侧。随着病情发展,则分布于视网膜各部并密集成群。如果眼底镜检查在一眼或双眼仅发现1~2个微血管瘤,不要轻易认为无视网膜病变,而应散瞳详细检查,至少在各个方位沿主要血管查4~5个PD范围。若仍难以判断,则需作眼底荧光血管造影检查。

微动脉瘤可能经过数年病程而少有变化。但也可因管壁增厚,玻璃样变性,囊腔自然闭塞,逐渐变成粉色或边缘发白,最后形成小圆白点。微动脉瘤的半衰期约数月。在视网膜病变进程中,新的微动脉瘤形成与旧的微动脉瘤消失,在视网膜各处交替发生。

微动脉瘤的形成是糖尿病性视网膜病变重要的一步。它出现在毛细血管周细胞减少,内皮细胞增殖,基底膜增厚之后。常位于毛细血管闭塞区周围的毛细血管上,表明其发生与局部视网膜缺氧有关。微动脉瘤常见于视网膜内核层,逐渐扩散至内丛状层。微血管瘤渗漏是视网膜水肿的重要原因,其数目多少及变化可反映视网膜病变的程度、进展或退行。

②毛细血管扩张和渗漏:视网膜毛细血管扩张也是糖尿病性视网膜病变的早期改变之一。毛细血管壁周细胞逐渐消失,内皮细胞增殖,管腔逐渐闭塞,其附近毛细血管代偿性扩张。随着病情发展,组织缺血缺氧加重,自我调节失代偿,毛细血管出现异常扩张的器质性损害,粗细不匀,迂回扭曲。这种改变与视网膜内新生血管一起,统称为视网膜内微血管异常(intraretinal microvascular bnormatities,IRMA)。扩张的毛细血管与微动脉瘤一样,管壁通透性增加,发生渗漏。这是视网膜渗出、出血和水肿的基础。眼底荧光血管造影是发现毛细血管扩张的有效方法。在检眼镜检查未发现视网膜病变之前,有些患者作眼底荧光血管造影可发现视网膜毛细血管能见度增加,即表明有轻度毛细血管扩张。毛细血管发生器质性损害后,眼底荧光血管造影可清楚的显现扩张的毛细血管和视网膜内新生血管芽。发生渗漏时,初期表现为荧光渗漏逐渐向四周弥散,后期成为边界模糊的荧光团。有些病情较重的患者,可见视盘周围放射状毛细血管扩张和渗漏,造影后期视盘边界和血管轮廓模糊,其周围组织有荧光显影。这些现象常预示有发展为增殖性视网膜病变的可能。

119彩票③毛细血管闭塞:毛细血管闭塞导致毛细血管无灌注区表明视网膜病变已较严重,这一征象只能通过眼底荧光血管造影才能发现。眼底荧光血管造影表现为大小不等的斑点状或片状无荧光暗区,直径从0.1~5mm,其周围毛细血管正常形态中断。无灌注区多发生于赤道部,逐渐向后极部及周边扩展。无灌注区累及一整个微循环单位,即由供养小动脉,属于它的毛细血管网和收集小静脉所供应的范围。在无灌注区内常见微血管瘤或微血管瘤链和异常扩张的微血管,当无灌注区累及黄斑部时,可致视力下降。黄斑区以外的无灌注区可在视野中出现相应部位的缺损。眼底荧光血管造影表现为中心凹无血管区增宽。而眼底镜检查可能并未发现明显的视网膜病变。

④动静脉交通:当毛细血管闭塞区面积逐渐扩大时,视网膜内出现迂曲小血管,连接与动静脉之间。这种血管多系毛细血管闭塞过程中试图恢复正常血流的一种表现。眼底镜下可见到将动静脉直接连接的粗大的毛细血管。眼底荧光血管造影显示其血流缓慢,管壁荧光着色和轻微的荧光渗漏。

119彩票(2)视网膜动脉和静脉异常:

①动脉异常:有些较重的视网膜病变患者可发生小动脉闭塞。表现为动脉小分支细窄,有的几乎成细线,且颜色浅淡,眼底镜下不易发现。眼底荧光血管造影则较易发现,表现为小动脉分支近端狭窄,有的甚至完全闭塞,远端略有扩张,管壁有荧光着色和渗漏,血管轮廓模糊,并有大片无灌注。病程较长的患者可发生小动脉硬化,动脉管壁增宽,甚至如铜丝状,有动静脉交叉压迹。视网膜大动脉异常在眼底镜下常不明显,但眼底荧光血管造影可见动脉管径粗细不匀、节段性扩张和狭窄,并可出现荧光着色和渗漏。

②静脉异常:早期最常表现为视网膜静脉充盈扩张和迂曲,颜色暗红,以颞侧静脉明显。随着病情发展,静脉管径变得粗细不均,严重者呈串珠状、腊肠状或球状扩张,血管可盘绕成环形,有的并有白鞘。病变严重者眼底荧光血管造影可见静脉管壁有荧光着色和滞留,并出现荧光渗漏,有时可发生分支静脉部分或全部阻塞。

2。血管外损害

(1)出血:早期视网膜出血位置较深,常在内核层,其形态为圆形或不规则红色小出血点,呈斑点状。出血斑少有单独出现的,一般与视网膜微血管瘤或IRMA并存。出血可逐渐吸收,但附近可再出现新的出血。当病情发展,尤其是伴有高血压时,可有神经纤维层条状或火焰状出血。出血严重者可融合成片,累及视网膜各层,甚至突破内界膜致视网膜前出血,表现为上界呈水平线,下界成半球弧形的舟状出血团。出血量大时可突破玻璃体膜进入玻璃体而致视力严重障碍。小的出血点与微血管瘤形态和颜色相似,在眼底镜下不易鉴别,但在眼底荧光血管造影时,出血完全遮挡其下面的视网膜与脉络膜荧光,表现为形态大小与出血斑相符的黑色斑点,而微动脉瘤则多为高荧光。

(2)硬性渗出:又称为蜡样渗出,为大小不等,边界清楚的蜡黄色点片状渗出。大小约1/10~1/6PD。硬性渗出可无规则地分布眼底,但以后极部最多见,常数个或数十个呈簇状堆积,有时相互融合成片,有时排列成环状,每个环围绕一个或数个微动脉瘤,有时密集于静脉旁呈白鞘状。若位于黄斑部,则可沿Henle纤维分布而呈完全或不完全的星芒状。硬性渗出位于视网膜深部的外丛状层,主要为脂质,还有一些蛋白及吞噬脂质的泡沫状细胞。一般认为,它们是由于微血管瘤和邻近的毛细血管通透性增加,血浆外渗,水及小分子物质由脉络膜血管或周围正常的毛细血管吸收,脂质和蛋白等大分子物质残留而形成的。也有认为它们是水肿的视网膜神经组织分解产生的脂类。硬性渗出可逐渐被吸收而消散,但又可再出现新的硬性渗出。眼底荧光血管造影见硬性渗出本身不显影,它的边缘或环形渗出的中央可见渗漏的微血管瘤和扩张的毛细血管。但大片硬性渗出可呈假荧光。

(3)棉絮斑:又称软性渗出,为大小不等,形态不规则,边界不清楚的灰白色斑,呈棉絮状或绒毛样。其大小一般为1/6~1/3PD,偶有大至1/2PD者。其分布多在后极部视网膜距视盘3~4PD范围内,多数在大血管附近。棉絮斑边缘可见出血斑和微血管瘤,偶见迂曲扩张的毛细血管,个别绕有硬性渗出环。这种渗出位于视网膜浅层的神经纤维层,是视网膜微血管闭塞,组织严重缺血以致神经纤维浆流阻滞及细胞内水肿所致。因此,棉絮斑的出现表明糖尿病性视网膜病变已较严重。最近有人强调,在微血管瘤,视网膜出血,静脉扩张,IRMA及棉絮斑等视网膜损害中,棉絮斑是增殖性糖尿病性视网膜病变的最后预兆,即它的出现预示视网膜病变有迅速发展为增殖性改变的趋势。眼底荧光血管造影时因棉絮斑周围有微动脉瘤和微血管异常渗漏常表现为毛细血管无灌注的低荧光区,其外围扩张的毛细血管有荧光渗漏。棉絮斑一般消退较慢,半衰期约0。5~1。5年左右。陈旧的棉絮斑色浅淡而薄平,边界较清楚,消退后显出轻度色素紊乱。棉絮斑消退后闭塞的毛细血管肿胀、断裂呈无结构的细胞样小体,日久逐渐被胶质组织所代替,不再因缺血而肿胀。所以,有的患者眼底荧光血管造影显示毛细血管无灌注区很广泛,而棉絮却很少,甚至缺如。

3.增殖性病变

(1)新生血管及纤维增殖:新生血管增殖是增殖性糖尿病性视网膜病变的最重要标志。在严重的非增殖性糖尿病性视网膜病变,有较多的棉絮斑、IRMA、静脉串珠、广泛的视网膜出血和微血管瘤。若不及时治疗,血管病变将不断加剧,视网膜组织严重缺血缺氧,视网膜血管壁萌发新生血管。新生血管好发于视盘及其附近,或近赤道部的视网膜中央动静脉血管及毛细血管无灌注区的边沿。开始时,视盘上的新生血管可只出现在一个象限,如红色细线一样,以后则遍布视盘并延伸至邻近视网膜,严重者可达30°范围。视盘上及其附近一个视盘直径范围的新生血管称为视盘新生血管(new vessels on the disc,NVD),视网膜其他任何部位的新生血管称为视网膜新生血管(neovessels elsewhere,NVE)。早期新生血管位于视网膜平面内,以后可穿过内界膜,突出于内界膜之外而与玻璃体接触。典型的NVD初期是在视盘或邻近视网膜的表面有漂亮的环或网,或者是横跨生理杯的桥。早期眼底镜下不易发现或很容易被淡化为正常血管,但由于新生血管管壁异常,眼底荧光血管造影时有特异性的荧光渗漏发生。同样,早期NVE也容易漏看,有时与IRMA很难区别。但当它们在大血管附近形成蜷曲迂回的血管网或横过深层的动静脉分支时,还是较易认识的。典型的血管网是一个粗糙的圆斑,像车轮,血管呈放射状,像轮辐,圆斑中央常位于静脉之上。眼底荧光血管造影表现为静脉早期出现新生血管的荧光形态,形态各异,荧光显影后随即渗漏。

新生血管生长的速度有很大差异。在某些病人,血管斑可在较长时间内保持数目不变,而在另一些病人,可发现在1~2周内即有明显生长。在早期,新生血管是裸露的,后来,半透明的纤维组织在附近出现,随着新生血管出现退化而变为不透明,但退化常不完全。偶尔,新生血管也可完全消失,由几簇白色网状组织取代或消失得无一点痕迹。只要不发生与新生血管有关的出血和纤维组织收缩,新生血管通常保持无症状。在新生血管出现的同时,视网膜组织在新生血管附近逐渐发生细胞增殖,形成纤维条带,这种在视网膜表面和邻接玻璃体处发生的血管纤维性增殖,称为增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreous tinopathy,PVR)。

(2)玻璃体脱离及出血:新生血管常在玻璃体后界面于视网膜之间潜在间隙中增殖,易导致玻璃体后脱离。虽然玻璃体后脱离也可出现在60岁以上的正常人眼中,但在有纤维血管增殖的情况下,玻璃体后脱离倾向于在较早的年龄出现,其进展较为缓慢,多不引起明显症状。起初,玻璃体脱离只局限在孤立的部位,以后可逐渐发展为全玻璃体脱离甚至塌陷,玻璃体脱离后的间隙使新生血管更易长入。玻璃体脱离后的后界面在裂隙灯显微镜下易于辨识,从而可明确诊断。

新生血管及纤维组织增殖可进入玻璃体内,新生血管管壁结构不健全,本身就易发生出血,加上纤维膜收缩,牵拉新生血管使其破裂,常发生玻璃体出血。其视力受到不同程度障碍,从持续1~2h的漂浮斑点到眼前手动或光感。在一只眼内最开始的玻璃体出血就是大量的并不常见,但大量出血常常是在小出血发生后几天或几周内,因此,对一个非常小的玻璃体出血就应高度重视。眼底所见因出血量不等而不同,少量出血可见玻璃体为淡红色,眼底模糊可见,大量出血可仅见眼底朦胧反光或反光全无。出血变清晰的速度可变性很大,从小出血的几周到大出血的数月、数年或永不清晰。出血倾向于周期性复发,通常没有明显地诱发因素,常常发生的睡眠中。

(3)牵引性视网膜脱离:进入玻璃体内的纤维血管膜和(或)积血不完全吸收所形成的机化条带可发生收缩,对视网膜产生牵拉,可使视网膜扭曲,甚至发生牵引性视网膜脱离。因为纤维膜的收缩除了产生一种应力牵扯视网膜离开其色素上皮层和脉络膜外,还牵扯周边视网膜朝向该膜的中心,即正切牵引。正切牵引常导致黄斑向鼻侧视盘移位,在牵扯处若出现视网膜裂孔,则可合并孔源性视网膜脱离,若累及黄斑,则视力骤降,日久发生囊样变性,视力受损不可逆转。

4.黄斑病变 常见的糖尿病性黄斑病变(diabetic maculopathy,DM)包括黄斑水肿、缺血及增殖性改变对黄斑的侵犯,其中黄斑水肿是视力丧失的主要因素。

轻度黄斑水肿时,眼底镜下不易识别,但发现黄斑中心凹反光消失,应考虑到黄斑水肿的可能。由于局部视网膜内微循环障碍,毛细血管通透性改变,发生渗漏,渗漏液蓄积于黄斑中心凹周围沿Henle纤维呈放射状排列,并可形成积液的小囊。眼底镜下可见黄斑区视网膜呈增厚不透明外观,中心凹呈蜂窝状隆起,其外周常可见到硬性渗出环。黄斑水肿也可呈弥散性,多见于青年起病的糖尿病患者,为弥散性扩张的毛细血管渗漏所致,外周硬性渗出环少见。常可迅速发展为严重的增殖性视网膜病变,可能是视网膜病变快速进展的预兆。长期存在的黄斑水肿可形成黄斑囊样变性甚至视网膜穿孔,视力损害多不可逆。早期眼底荧光血管造影可见黄斑区毛细血管闭塞,毛细血管拱环不完整,并有荧光渗漏,晚期可见黄斑区荧光渗漏显著,拱环外周呈现花瓣状或环形高荧光。

119彩票当眼底出现棉絮斑、白线状小动脉以及明显的IRMA时,应考虑黄斑缺血。眼底荧光血管造影显示黄斑拱环扩大,局部毛细血管无灌注,严重时可见末梢小动脉闭塞,大片毛细血管无灌注。

119彩票增殖性视网膜病变时,眼内异常组织的增殖和牵拉累及黄斑时,可影响视力。广泛的增殖可致黄斑区瘢痕形成。玻璃体视网膜的牵拉,轻者可使黄斑皱褶,视力轻度下降或视物变形,重者可使黄斑异位,视力严重受损。

5.视盘病变 糖尿病性视网膜病变的视盘病变可有视盘水肿、缺血和新生血管增生等。视盘水肿多见于青年起病的胰岛素依赖型糖尿病患者,一般可在短期内吸收,可不伴有视力丧失或相应的视网膜病变。但若伴有相当明显眼底改变,则有可能是增殖性糖尿病性视网膜病变在视盘的早期表现,可加快视网膜病变的恶化及新生血管的出现,应追随观察。糖尿病视盘水肿的发病机制尚不清楚,可能是局部血管障碍所致。有人认为是由于视网膜浅层血管异常,液体渗漏到视盘周围所致;也有人认为是因视盘深层血管及轴浆流的异常所致。

视盘缺血性改变多发生于老年糖尿病控制不理想的患者,可能与局部血流不畅有关。表现为视盘水肿消退后发生局限性视神经萎缩,视力可有不同程度减退,并出现相应方位的扇形视野缺损。

1.诊断

119彩票(1)病史:详细询问病史至关重要。除了有无多饮、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外,还应注意了解糖尿病的病程。病程越长,其糖尿病性视网膜病变的发病率越高,程度越重。特别是有些糖尿病的发现时间并不代表真正的患病时间,因为全身症状不明显,发现糖尿病时往往实际病程已久。血糖及尿糖检查是了解糖尿病控制程度的重要依据。

(2)眼底检查:眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤和(或)小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。带黄白色的蜡样硬性渗出斑,说明血管系统功能异常,通透性增大,血液成分逸出。而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱,血管破坏严重。这阶段没有新生血管形成,故称为单纯型病变。随着病情的发展,在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注,则预示不久将出现新生血管。从发生新生血管开始,即进入增殖期,说明视网膜循环对组织缺氧已不能代偿。

(3)特殊检查:糖尿病性视网膜病变在眼底未出现病变以前,已有某些亚临床改变,如异常荧光形态,视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化,均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中,眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。

2.分期 根据糖尿病性视网膜病变的临床眼底表现,对其进行分型分期,有利于观察病情演变,便于记录和对照。1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出“糖尿病性视网膜病变临床分期标准”,经同年10月第三届全国眼科学术会议讨论通过并公布实行。

以上糖尿病性视网膜病变的分型分期主要是形态分法。以是否出现视网膜新生血管为标志,将没有新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为单纯型病变(或非增殖型,背景型),而将有新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖型。视网膜严重缺血是糖尿病性视网膜病变由单纯型进展到增殖型的病理基础。在单纯型病变后期,白色软性渗出明显增多,大片毛细血管无灌注区(>5PD),常预示即将发生新生血管,故称为糖尿病性视网膜病变增殖前期(preproliferative diabetic retinopathy,PPDR)。糖尿病性视网膜病变是一个连续的不断发展的病理过程,某一期的眼底表现往往涵盖前期的眼底表现。

如前所述,此分期标准是以眼底所见为依据,但有时并不完全符合眼底荧光血管造影的表现,尤其是在单纯型病变时相。如眼底检查因棉絮斑已退行或早期的新生血管未能被发现,而眼底荧光血管造影则可发现毛细血管无灌注和新生血管。所以,在作糖尿病性视网膜病变临床分期时最好结合眼底荧光血管造影所见,以便使临床诊断更加准确,避免延误治疗时机。

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